LAYANAN PENGAJUAN

Ajukan Berkas

Lengkapi formulir pengajuan berikut dan unggah berkas pendukung dalam satu proses.

DATA PEMOHON

Identitas Pemohon

Nama Pemohon *

Nama pemohon wajib diisi.

NIP

Jabatan

Perangkat Daerah Pengusul *

Perangkat daerah wajib diisi.

DATA PENGAJUAN

Informasi Pengajuan

Jenis Perubahan *

Jenis perubahan wajib dipilih.

Nomor Surat Pengantar

Uraian / Alasan Perubahan *

Maksimal 5.000 karakter.

Uraian pengajuan wajib diisi.

DOKUMEN PENDUKUNG

Upload Berkas

Ukuran berkas maksimal 5 MB. Jika berkas Anda lebih besar dari 5 MB, silakan pilih opsi "Link Google Drive" di bawah dan pastikan tautan sudah diatur agar dapat diakses publik (Anyone with the link can view).

Upload Berkas (maks. 5 MB)

Link Google Drive (untuk berkas > 5 MB)

Pilih Berkas Pendukung

Klik untuk memilih file atau seret file ke area ini.

PDF, DOC, DOCX, JPG, JPEG, PNG • Maksimal 5 MB

Saya menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Persetujuan wajib dicentang.

Batal